结核病与艾滋病防治规划联合行动实施指南序言

过去十年，随着艾滋病的流行和在整个撒哈拉南部非洲的急剧扩散，国家结核病防治规划登记的结核病人数量增长了4倍。在艾滋病流行的其他国家，结核病的发病率也在增长，出现了艾滋病病毒与结核杆菌合并感染的人群。即使是在少数几个国家结核病防治规划执行很好的国家，结核病人的数量也在增长。这表明，在艾滋病流行的状况下，除非艾滋病的控制也取得成果，否则结核病控制不可能取得很大进展。结核病是一个常见的、可治愈的艾滋病相关疾病，也是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的主要死因。所有这些问题说明，艾滋病防治规划与结核病防治规划密切合作非常必要。这就要求实施世界卫生组织推荐的控制结核病的DOTS策略并提高对结核杆菌与艾滋病病毒双重感染者的关怀。
统计数字表明，撒哈拉南部非洲仅有少数国家完全实施了DOTS策略，达到了全国100％的覆盖率、70％的病人发现率（世界卫生组织全球目标）和85％的治愈率。然而，这些统计数字并没有把艾滋病病毒高感染率人群中结核病人死亡率的增长考虑在内，因而不能准确评估DOTS的绩效。结核病人与艾滋病人的综合预防和关怀，依赖于将DOTS策略的全面实施作为全方位的艾滋病关怀和预防规划的一部分，也依赖于结核病与艾滋病防治规划的联合行动。这些行动不只是可接受的、可行的和可支付的，还必须是国家加强卫生服务的一部分。将结核病与艾滋病防治规划联合行动作为重点是国家DOTS规划高效率实施的必然发展方向。
这本《指南》的主要目的是促使国家结核病和艾滋病防治规划的中央机构支持各省去计划、协调和实施结核病和艾滋病防治规划的联合行动。《指南》适用于结核病与艾滋病重叠流行的国家，也适用于艾滋病病毒感染率的增加助长了结核病流行的国家。
世界卫生组织“减轻结核杆菌与艾滋病病毒双重感染负担的战略框架”为《指南》的制定提供了依据。《指南》的设计目的就是为了实施《框架》所介绍的干预措施。《指南》汲取了来自结核杆菌与艾滋病病毒双重感染地区的经验，包括来源于结核病/艾滋病的综合卫生服务和干预的试点经验。
《指南》紧紧围绕着如何实施这些干预措施的中心议题展开描述：实施什么活动？如何实施？谁来实施？
卫生形势相当紧迫，结核病与艾滋病防治规划联合行动需要及时由那些规模小、花费大、持续时间短的试点研究，转向的阶段性实施措施。阶段性实施措施将吸取试点研究的经验。人力和财力的限制也要求进行阶段性实施。
《指南》也认识到，结核病与艾滋病的关怀和支持是一个变化很快的领域，因此目前提供给决策者的信息不是最全面的。一小部分国家已进入联合行动的早期阶段，这些地方将不断地总结出新的经验。正在进行试点研究地区（马拉维、南非和赞比亚）的报告将总结出这些经验教训，计划在2003年初出版。
然而，对国家结核病和艾滋病防治规划的分析以及结核病/艾滋病联合行动地区不断提供的经验表明，在结核病和艾滋病防治规划的目标和行动中还有很多未开发的合作领域。因此，《指南》建议，通过支持地方卫生服务，继续实施联合行动，结核病与艾滋病防治规划间的合作继续朝前走。希望这样能得到进一步的证据来支持国家级结核病与艾滋病防治规划联合行动的阶段实施。当有了结核病/艾滋病干预的效率、可支付性、可行性和成本效果性的新证据时，《指南》将随之更新。
《指南》也说明了在卫生系统各级水平分级进行结核病/艾滋病联合干预行动的必要性。干预是否可行取决于人力和物力资源的许可。本书介绍的结核病/艾滋病干预措施主要针对家庭或社区、第一级和第二级水平。由于第三级水平的一些干预需要专家的指导，因此在《指南》中没有介绍。在卫生系统第一级和第二级水平可行的干预措施也可以应用在第三级。
在后面章节介绍的许多活动可以依赖省级结核病与艾滋病服务提供机构现有的资源来实施，并不需要新的外部投入。然而，其它一些活动可能需要巨大的人力和财力资源投入。本书没有直接估算干预费用。现有试点项目的成本及成本效果分析正在进行。但是，本书介绍了国家和省级应承担的责任和采取的行动，以便国家和省级设立相应的干预成本和资源。事实上，作为结核病/艾滋病联合工作计划所必需的一部分，国家和省级计划制定者应当测算干预成本，评估需要的人力资源。
《指南》强调，目前认为，高效抗逆转录病毒治疗已经降低了艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的结核病发病率。然而，发展中国家4000万现存艾滋病病毒感染者或艾滋病病人中的绝大部分人没有机会接受高效抗逆转录病毒治疗。期望这本《指南》与世界卫生组织出版物《在资源有限的地区逐步扩展抗逆转录病毒治疗－一种公共卫生方法的指南》的衔接，有助于高效抗逆转录病毒治疗供给系统模式的建立，增强艾滋病防治规划和结核病防治规划的合作。
不说是最详尽的，这本书的内容也算得上是很全面的，它全面介绍了能够在结核病/艾滋病高负担国家或艾滋病病毒感染率上升恶化了结核病流行的国家实施的活动。各个国家和地区可以根据他们自身的需要和资源情况来修改这些通常的做法。
本书介绍的活动包括向艾滋病病毒感染者或艾滋病病人中的成年人提供综合关怀、预防和支持。结核病的预防和治疗构成了这些活动的一部分。为重视这些活动，《指南》由世界卫生组织的结核病控制部门和艾滋病控制部门共同出版。本书内容在撰写过程中也向生育健康与研究部门的性病控制委员会作了咨询。
艾滋病相关结核病仍然是成年人最主要的感染疾病。需要格外关注全球艾滋病相关的结核感染者数量。尽管儿童感染这两种疾病对它们的扩散影响很小，我们还是深信儿童将从《指南》所介绍活动的实施中直接受益。

结核病人中HIV监测的指南（摘 要）

《指南》的适用对象是国家结核病规划和国家艾滋病规划的管理人员、国家级和省级的公共卫生决策者以及从事HIV监测的人员。它是世界卫生组织控制结核部门制定的有关结核杆菌与艾滋病病毒双重感染系列文件的一部分，同时也是“第二代监测”系列丛书的一部分。
《指南》的主要目的是为在结核病人中测量HIV感染率的方法提供一个框架，并鼓励进行HIV的监测。
在HIV的流行日益助长全球结核病流行的同时，在结核病人中进行HIV的监测越来越受到重视。在许多国家，结核病人中HIV感染率的升高是HIV在普通人群中扩散的敏感指标。向HIV阳性的结核病人提供全面的艾滋病的关怀与支持（包括抗逆转录病毒治疗）的承诺越来越重要，结核病人中HIV流行水平信息对于加强承诺来说是非常必需的。
《指南》曾在1994年出版过最早的版本，着重介绍通过整群抽样和无关联匿名血清学感染率调查的方法获得HIV流行情况数据。作为结核病人接受艾滋病关怀的切入点，HIV的常规咨询检测得到日益普及，这种形势对《指南》内容的更新和拓展提出了迫切的要求。
世界卫生组织的“3乘5”目标，即到2005年接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者达到3百万人，将对结核病人中的HIV检测，以及结核相关的艾滋病病人负担严重程度的信息提出进一步的需求。HIV检测是提供抗逆转录病毒治疗的第一步，它同样应当在结核病人中得到公平实施。结核病人中可靠的HIV监测系统，以及广泛可及的HIV检测咨询服务，为结核病与艾滋病高效率的合作提供了坚实的基础。
本文介绍了在结核病人中进行HIV监测的三种主要方法：结核病人中HIV常规检测的数据，哨点监测，定期（或专题）调查。选择哪种监测方法合适，取决于各国现有的监测系统、HIV的潜在流行情况、抗逆转录病毒治疗实施情况，以及结核的流行情况。本文对各个国家加强他们现有的监测系统，或建立新的系统并提高其效能时需要考虑的首要问题进行了全面的论述。
在HIV不同流行水平的国家（低水平流行、聚集流行、广泛流行），如果可能的话，HIV的常规检测数据应当用于监测的目的。这些数据的准确性可以通过定期（专题）调查或哨点调查来验证。在一些结核病人HIV感染率尚未知的国家，应当进行血清学的感染率调查，作为初始形势评估的一部分。
根据HIV的不同流行水平，世界卫生组织推荐以下的HIV监测方法：
1、所有HIV广泛流行的国家（孕妇的HIV感染率持续大于1%）应当致力于促进HIV的咨询和检测，在所有的结核病人中开展。并尽可能地，提供抗逆转录病毒治疗。在结核病人中开展HIV检测高覆盖率（＞80%）的国家，通过这种方式获得的数据构成了一个可靠的监测系统的基础。获得这些信息的最好的一种系统是结核病人的网络报告系统，这个系统同时也报告了HIV流行情况的信息。
此外，推荐通过定期（专题）调查或哨点调查来核实常规检测的结果。
2、在HIV聚集流行的国家（至少一个特定人群的HIV感染率持续大于5%，比如静脉注射吸毒人群、性服务提供人群、同性恋人群，并且城市孕妇的HIV感染率小于1%），所有结核病人的常规HIV咨询和检测所提供的数据仍然是监测的基础。如果这个系统没有达到预期的效果，那么可以考虑定期（专题）调查或哨点调查作为替代方案。
3、在HIV低水平流行（任何一个特定人群的HIV感染率都没有持续大于5%）并且未向结核病人提供HIV常规检测的国家，应当在结核病人中进行定期（专题）调查（每2-3年1次）或哨点调查。
根据流行情况，通常在孕妇（作为普通人群的特征人群）或从事高危险行为的人群中进行HIV的定期血清学哨点监测。这种监测对于掌握HIV的流行趋势，以及在早期阶段识别哪些地区应当向结核病人提供常规HIV咨询和检测，具有很大的意义。
不基于血清或血液的HIV检测方法是可行的，而且正在进一步开发（比如痰检测）。世界卫生组织建议采取进一步措施来提高痰检测的灵敏度和特异度，最终提高痰检测的HIV阳性预测值。只有在这个前提下，在结核病人预期HIV感染率高于10%的国家，才建议使用痰液做HIV检测。
2004年，《指南》将在全球的几个点试用，评价本书在不同环境下的可行性和回答HIV痰液检测相关问题的能力。

西太平洋地区应对TB/HIV双重感染的工作框架序言
在结核病与艾滋病高负担的国家，人类免疫缺陷病毒极大地影响了结核病的控制工作。而同时，结核病不只是获得性免疫缺陷病人的主要死因，还是艾滋病病毒感染者和艾滋病病人最常见的可治愈感染性疾病。这促使人们认识到，迫切需要采取更多的干预措施来扩展实施世界卫生组织推荐的DOTS策略以控制结核病。控制结核病的同时应当将艾滋病当作促使结核病流行的最大潜在动力来处理；控制艾滋病的同时也应当将结核病当作艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的头号死因来处理。世界卫生组织对全球的形势作出了反应，制订了全球应对TB/HIV双重感染的框架，其目标是：在HIV高感染率国家，将降低结核病的传播、发病率和死亡率（同时尽可能降低对抗结核药物耐药的风险）作为降低HIV相关疾病的发病率和死亡率的总努力中的一部分。全球框架的重点放在撒哈拉南部非洲。
HIV感染病例的日益增多，对西太平洋地区结核病患病率的影响也逐步增大，这个地区承担了全球1/3的结核病负担。但是，在该地区的大多数国家，TB/HIV双重感染的问题尚未达到流行的规模。此外，该地区许多国家的卫生服务模式与撒哈拉南部非洲国家的卫生服务模式很不一样。由于这些原因，世界卫生组织西太区办公室的控制结核病与艾滋病部门决定根据本地区的疫情形势和卫生保健机构的情况，制定《西太平洋地区应对TB/HIV双重感染的工作框架》。
除了吸取《降低TB/HIV双重感染负担的全球战略框架》和《结核病与艾滋病联合行动阶段实施指南》的精神，《区域框架》的制定还基于以下两个前提：其一，国家结核病防治规划需要去应对HIV感染带来的影响，例如，越来越多的结核病人和日益增多的耐药结核病例，全力动员结核病与艾滋病联合行动所需要的相关资源；其二，国家艾滋病防治规划需要通过更好的管理结核病，来延长患者生命，减轻艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的病痛，以及动员结核病与艾滋病联合行动所需要的相关资源。
《区域框架》建立在国家结核病和艾滋病防治规划各自力量的基础上，明确了两个规划中应对TB/HIV双重感染需要相互补充的领域。这种做法非常有用，不只是对那些HIV感染率相对较高的国家而言，如柬埔寨，也是对该地区大多数面临HIV感染率相对较低的国家而言。《区域框架》的范围包括了抗击结核病的干预措施（加强病人发现、治愈病人和结核病预防性治疗）以及抗击艾滋病的干预措施（因此间接抗击结核病），例如，广泛的预防、关怀和支持，包括安全套、性病治疗、安全药物注射和抗逆转录病毒治疗。《区域框架》的关键要素有：监测，诊断和转诊（包括HIV的自愿咨询检测），干预，区域合作。
《区域框架》描绘了结核病和艾滋病防治规划的各自职责（例如，谁做什么），并提供了如何运作这些不同要素的例子。