大肠癌早诊早治项目技术方案
本项目在大肠癌高发区浙江嘉善、海宁开展大肠癌的筛查和早诊早治，筛查对象为40－74岁的当地居民（包括40和74岁）。采用危险因素数学模型评估问卷调查及粪便潜血（FOBT）检测做为初筛，结肠镜检查作为进一步检查的筛查方案进行大肠癌筛查。所有病变的诊断及转归的判定以内镜检查和病理检查结果为依据。以早诊率，死亡率为最终评价指标进行筛查效果的评价，同时进行卫生经济学评价，以对大肠癌的筛查方案作一全面评价，并进一步完善筛查方案，提高早诊率，降低死亡率。
具体筛查人数：浙江嘉善 6000人; 浙江海宁6000人，连续筛查3年，累计筛查人次共计36000。
一、人群的选择
（一）队列的建立
本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群以及对照人群。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，并随之开展项目覆盖县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记，肿瘤的发病及死亡登记质量按照《中国肿瘤登记工作指导手册》各项标准进行。
（二）筛查人群的选择
在参加筛查的2个地区采用整群抽样的方法，各选取发病率和死亡率较高的区（乡）和街道作为目标人群。筛查对象为40-74岁的当地常住居民（入选条件：无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。
一般40-74岁居民约占该地区总人口的32%左右，按人群参与率70%计算，该筛查应覆盖人群数为26800人。两地区筛查覆盖人群合计53600人（估算过程见图1）。
1．拟接受初筛对象数（危险因素数学模型评估FOBT） |
（三）对照人群的选择
对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价筛查的绩效。同时在各筛查点分别选择一与筛查人数相当的对照区人群，以死亡率为最终评价指标与筛查区进行对比分析，以评价筛查效果。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测。对照人群中的基本信息（包括人群的基本特征以及常见危险因素等）见附件4-9，健康知识调查见附件4-3。对照人群的选取可按镇或街道进行整群抽样。对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。
二、筛查及早诊早治流程图
注：1.调查表见筛查表格一，其阳性判断标准为符合以下任何一项或以上者：
（1）一级亲属患大肠癌史；
（2）本人有癌症史或肠息肉史；
（3）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史。
2.FOBT检查用免疫法，检查2次，间隔一周。
3.结肠镜检查为全结肠镜检查。
4.行肠镜检查前作直肠指检。
5.对初筛检查阳性但进一步检查未发现肿瘤的高危人群，需每年参加FOBT复筛.
6.初筛阴性人群应每年复初筛至项目结束。
7.随访：
（1）非肿瘤性息肉摘除后的随访为每3-5年肠镜随访一次；
（2）腺瘤性息肉切除后，高级别瘤变者随访应每年复查结肠镜；低级别者可每年复查FOBT,每三年复查结肠镜。
（3）肠道恶性肿瘤治疗后的随访每6个月至1年复查一次CEA和FOBT。
三、筛查程序
（一）知情同意
所有参加筛查的群众都必须签署知情同意书。该程序包括两部分：首先，召集或入户访问参加筛查的对象，集中或分别宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，告知知情同意书内容，回答群众的问题。最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附件4-1）。
（二）问卷调查
包括危险因素数学模型评估问卷（见附件4-2）的调查和癌症知晓率（见附件4-3）调查。知晓率调查包括对癌症综合知识和大肠癌防治知识调查两部分。知晓率调查应该在大肠癌筛查开始前就完成，可以在登记适龄人群时同时进行，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。危险因素数学模型评估问卷调查在正式筛查时进行，内容主要包括被调查者的基本个人信息和九个大肠癌的高危因素。应保证调查的隐秘性和真实性。
（三）粪便潜血试验（FOBT）
粪便潜血是最为常见的结直肠癌早期指标之一，但仅有50％的结直肠癌和30％腺瘤隐血试验阳性，粪便潜血试验免疫法特异性高，阳性率较低，是一种比较简单、经济、无创、行之有效的检查方法， 对结直肠癌的筛选和早期诊断有不可替代的作用。为提高FOBT的准确性和阳性检出率，应在粪便各处多点采样后统一由化验人员进行免疫法FOBT检测，共检测2次，每次间隔一周。
（四）直肠指检
危险因素数学模型评估阳性或FOBT检测阳性的对象应作为大肠癌高危人群在肠镜检查前进行直肠指检。在我国，直肠癌占结直肠癌的50%～ 60％左右，约70％～ 80％的直肠癌可经直肠指诊发现。直肠指检简单易行，用来判断中下段直肠癌的周围组织侵犯情况和可切除性。直肠指检时根据检查需要受检者可取不同体位，如侧卧、仰卧截石位、膝胸位及蹲位。将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触诊，尤要警惕注意高位小的息肉。
（五）肠镜检查
对直肠指检阴性的对象，需要进行进一步的肠镜检查以明确诊断，检查按临床肠镜检查的处理程序进行，包括知情同意，家属陪同等，肠镜检查结果如实并详细登记（肠镜检查的知情同意书，肠镜检查注意事项和结果登记表详见附件4-5和附件4-6）。
四、标本处理及病理诊断
（一） 标本处理
活检标本取出时，立即将活检组织展平，使标本平铺贴附在纸上，置入10％福尔马林中固定16到24个小时，然后进行包埋、切片、着色处理及读片。
病理观察不满意时，应作连续切片。
（二）病理诊断
1.癌前病变：包括异常隐窝、腺瘤和增生性（化生性）息肉。
2.腺瘤：这种癌前病变被定义为存在上皮内肿瘤。
（1）大体检查分3类：隆起型、扁平型和凹陷型。隆起型腺瘤包括有蒂息肉和无蒂腺瘤，扁平型或非突起性腺瘤有黏膜变红、纹理有细微变化。凹陷型腺瘤常比扁平型或隆起型腺瘤小，有形成腺瘤的趋向。
（2）组织病理学分管状、绒毛状、管状绒毛状以及锯齿状腺瘤：绒毛状腺瘤典型为无蒂性息肉，表面呈毛发样外观。管状绒毛状腺瘤是由管状和绒毛状结构混合而成。锯齿状腺瘤呈锯形牙齿状形态。
3.大肠癌：是肿瘤侵过黏膜肌层进入黏膜下层。具有腺癌形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，未浸润黏膜肌层进入黏膜下层，肿瘤无转移的危险。因此，“高级别上皮内肿瘤”比“原位癌”的提法更合适，“黏膜内肿瘤”比“黏膜内腺癌更”合适，有助于避免过度治疗。大肠癌的组织病理学分为：黏液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，髓样癌，未分化癌以及其他亚型。镜下形态标准详见WHO《消化系统肿瘤病理学和遗传学》结肠和直肠肿瘤部分(The WHO Classification of tumours. Pathology & Genetics of tumours of the Digestive System. Edited by Stanley R. Hamilton, Lauri A. Aaltonen. IARC Press, Lyon, 2000)。
五、早期治疗原则
肠镜检查中，一旦发现大肠内腺瘤或息肉样新生物，应手术摘除或切取病变组织做病理诊断以判别其良、恶性。对于有蒂或小的广蒂病变，若条件许可，可行镜下圈套摘除或扁平型内镜下黏膜切除并送病理检查。息肉较大者，行肠段切开摘除或肠段切除等并及时送病理诊断。手术治疗是目前大肠癌早期治疗确切有效的方法。
六、大肠癌病例的临床分期调查
为比较筛查和临床检出病例的大肠癌分期状况（即早诊率），应调查对照区和筛查区的所有新发大肠癌病例的临床分期状况（调查表见附件4-8），由经过培训的调查员进行调查，分期采用TNM临床分期标准(见附件4-7，附件4-9-1和附件4-9-2)。同时对大肠癌的治疗情况作一调查（调查表见附件4-10）。
七、队列随访
（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；死亡医学证明的比例不高于2%。
（二）各点除计算大肠癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率。中调率统一使用中国1982年人口构成数据，世调率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成(附件4-4)。结果写入年终报告。
八、质量控制
（一）流行病学部分
1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。填写内容统一使用正楷汉字填写，避免使用草写、简写代替。
2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，进行预调查。
3.每天完成的调查表，要求在调查现场完成表格的初步审核，主要检查基本信息是否完整，补充不应有的空项、漏项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑错误。
4.每天完成的调查表，要求随机抽取2%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于90%，并填写筛查日登记表（附件4-11）。
5.设立调查质控小组长，负责该组的问卷调查质控工作。
6.数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料， 整理成最终数据库。
（二）大便检查
1.粪便标本收集人员：进行统一培训。标本应在8小时内送至检测点。
2.临床检验人员：进行上岗前的统一培训，严格按照试剂说明书操作，统一阳性判断标准，标本应在24小时内检验完毕。
3.具体检测严格按照说明书。
（三）肠镜检查
应严格诊室及器械的消毒，详细规范参考卫生部2004年版《内镜清洗消毒技术操作规范》。
在筛查个体完成初筛后的第2－3个月内须完成肠镜检查。统一采用全结肠镜检查，肠道准备建议用离子泻药，以降低成本，但不推荐使用番泻药或甘露醇。
附件4-1:
知情同意书
姓名 ______________ 编号：|__|-|__|__|__|__|__|
大肠癌是我国大中城市发病居第二、三位的主要恶性肿瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。因此，我们开展了这次大肠癌筛查活动。
检查过程
我们需要您二方面的配合，一是调查了解您的一般情况如性别、年龄，住址等，同时请您回答9个简单的问题（有关大肠癌的高危因素暴露史）。二是请您留取大便，我们将对大便样本进行隐血等检查，然后分析确定您是否为大肠癌的高危个体（即问卷调查和或粪便潜血检查阳性）。如果是，将建议您进行肠镜的进一步检查，如有必要会取活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。
参加检查的危险性
在调查和留取大便的阶段没有危险。
参加检查的好处
这些检查可发现您是否患有大肠癌或癌前病变。如果您患了大肠癌或癌前病变，我们会优先安排您们进行相应的治疗及定期或不定期的随访。
保密性
我们将对您的资料保密。我们将储存本项目所取的样品标本和检测结果，并可能在以后的研究中使用，样品标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。
自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。电话：**********。
自我声明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者或其亲属代表签字： 日期：
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。
证人签字： 日期：
__________________________________ _____年______月_____ 日
附件4-2:
编号： 输机编号：
危险因素数学模型评估问卷
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调查对象姓名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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住 址 |
区 街道 社区
幢 单元 室 |
邮 编 |
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家庭电话 |
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出生日期 |
年 月 日 |
单位电话 |
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身份证号码 |
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手机号 |
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说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 (大方框内为编码栏，不必填写)
一、本人有无癌症史 ① 有 ② 无 ③ 如有，请具体描述
什么癌： 发病时几岁： 诊断医院：
二、一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史 ① 有 ② 无 ③ 不详
谁： 发病时几岁： 在世与否：
谁： 发病时几岁： 在世与否：
三、本人有无肠息肉史 ① 有 ② 无
四、本人有无慢性腹泻史 ① 有 ② 无
五、本人有无慢性便秘史 ① 有 ② 无
六、本人有无粘液和或血便史 ① 有 ② 无
七、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 ① 有 ② 无
八、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 ① 有 ② 无
九、近二十年来本人有无不良生活事件史 ① 有 ② 无
如有, 请打“√”：①离婚 ②配偶死亡 ③一级亲属死亡 ④子女下岗 ⑤其他
十、粪便潜血试验 免疫法： ① 阳性 ② 阴性
调查员签名： 调查日期 年 月 日
备注：
1、 慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。
2、 慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。
3、 不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。
附件4-3:
“大肠癌早诊早治示范基地”基线调查
——癌症防治知识调查表
编号： 输机编号：
调查对象姓名:______________ 身份证号：
调查时间|_2_||_0_||_0_||_ _|年-|_ _||_ _|月-|_ _||_ _|日
第一部分(癌症综合知识)
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1.1.您知道我国常见的癌症有哪些?(可多选)
1.肺癌, 肝癌, 胃癌, 食管癌 |___|
2.结、直肠癌 |___|
3.乳腺癌、宫颈癌 |___|
4.前列腺癌、鼻咽癌 |___|
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1.5. 相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列哪些症状应该及时去医院检查？（可多选）
1．肿块， 疼痛 |___|
2．不明原因的出血 |___|
3．不明原因的上腹不适 |___|
4．大便习惯改变或功能障碍 |___|
5．其它（请注明） |
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1.2 .70年代以来我国患癌症的人数 |___|
1.越来越多 2.越来越少
3.没有多大变化 4.不太了解
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1.3.您知道我国癌症的主要危险因素有哪些?(可多选)
1.吸烟, 饮酒 |___|
2.各种感染因素 |___|
3.不合理的饮食习惯 |___|
4.职业危害 |___|
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1.6. 你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ |___|
1．不知道
2．听了宣传后才知道
3．本来就知道 |
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1.4. 下列哪些预防措施可以减少癌症的发生?(可多选)
1.戒烟, 少饮酒 |___|
2.乙肝疫苗的接种 |___|
3.合理膳食和适当的锻炼 |___|
4.消除职业危害 |___|
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1.7 你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治1/3的癌症”吗？ |___|
1．不知道
2．听了宣传后才知道
3．本来就知道 |
第二部分（大肠癌防治知识）
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2.1.您认为大肠癌能治好吗？ |___|
1．不能 2.不太了解
3．能 4.早期能治好
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2.6.下列哪些方法可以治疗早期大肠癌? (多选)
1.手术治疗 |___|
2.不开刀肠镜直视下切除治疗 |___|
3.放射治疗 (照光) |___|
4.其它 |___|
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2.2.您知道大肠癌的早期阶段吗? |___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来我就知道
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2.7.合理饮食、粗细粮搭配等能预防大肠癌吗? |___|
1.能 2.不能 |
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2.3.您知道早期大肠癌治疗后应能活多少年? |___|
1.一年左右
2.五年左右
3.大于十年
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2.8.经常吃新鲜水果、蔬菜、含粗纤维食物能预防大肠癌吗？ |___|
1.能 2.不能 |
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2.9.养成良好的大便习惯，能预防大肠癌吗? |___|
1.能 2.不能
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2.4.下列哪些方法可以早期发现大肠癌? (可多选)
1.大便化验 |___|
2.X-线检查 |___|
3.肠镜检查 |___|
4.其它方法 |___|
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2.10.经常饮用不洁水容易得大肠癌吗? |___|
1.能 2.不能
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2.11.您认为大便带血或腹泻、便秘交替您会到医院
去就诊吗？|___|
1.会 不会
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2.5.您认为不参加普查的主要是因为 (可多选)
1.不知道检查的好处 |___|
2.做肠镜难受 |___|
3.查出后有心理负担 |___|
4. 查出大肠癌治疗不好 |___|
5. 没有症状，所以不愿检查 |___|
6.害怕上当受骗 |___|
7.工作忙，没时间 |___|
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2.11.您知道家属中有大肠腺瘤病（息肉）或大肠癌的人应积极参加普查吗? |___|
1.知道 2.不知道 |
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调查者:_________________
_____年____月___日
癌症防治知识调查表说明
1. 编号和输机编号由汇总的工作人员填写，调查员不必填写
2. 姓名：要求统一使用身份证上姓名。身份证号填写18位或者15位。
3. 日期：按照年-月-日的格式登记，如：|_2_||_0_||_0_||_3_|-|_1_||_2_|-|_0_||_9_| 表示2003年12月9日，一般年输入范围在2003年—2009年，月输入范围在01—12，日输入范围在01—31。如果调查表中另有输入范围以表中为准。
4. 调查员姓名：均用汉字,如实填写。
5. 凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。
6. 表中各问题涉及到的选项均已列出，填表者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列选项范围，请及时与现场负责人联系。
7. 统一规定的选项0＝否，1＝是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。
8. 凡是涉及年龄均填写周岁。
9. 凡是涉及出生日期的均以身份证或户口本为准。
10. 多项选择题：在所选择的选项后填1，其他均填0。例如：1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? 选择答案1、3和4。则填表如下：
1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)?
1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_|
2.结、直肠癌 |_0_|
3.乳腺癌，子宫颈癌 |_1_|
4.前列腺癌，鼻咽癌 |_1_|
附件4-4:
中国和世界标准人口构成表
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年龄组（岁） |
世界标准人口构成* |
中国1982年人口构成 |
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0- |
2.40 |
2.07 |
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1- |
9.60 |
7.36 |
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5- |
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